1.Ενθαρρυντικά είναι τα νεότερα δεδομένα για την αντιμετώπιση του λεμφώματος στη χώρα μας, κυρίως σε ότι αφορά τις δύσκολες μορφές του, καθώς πρόσφατα προστέθηκε άλλο ένα κέντρο εφαρμογής των τελευταίας τεχνολογίας κυτταρικών θεραπειών CAR-T στην Κρήτη, ανεβάζοντας τον συνολικό αριθμό των πιστοποιημένων κέντρων της χώρας μας, σε επτά.
Τα κέντρα αυτά έχουν δημιουργηθεί την τελευταία τριετία και η γρήγορη ανάπτυξή τους υπόσχεται επάρκεια υπηρεσιών υγείας σε έναν τομέα υψηλής τεχνογνωσίας για την αντιμετώπιση σοβαρών μορφών της νόσου.
Συγκεκριμένα, λειτουργούν 4 στην Αθήνα, ένα στη Θεσσαλονίκη, ένα στην Πάτρα και ένα στην Κρήτη.
Στην ανάπτυξη των Κέντρων, αλλά και συνολικά στην αντιμετώπιση του λεμφώματος, αναφέρθηκε μιλώντας στο tovima.gr ο καθηγητής Αιματολογίας του ΕΚΠΑ, αντιπρόεδρος της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας και Πρόεδρος του Τμήματος Λεμφωμάτων της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας Θεόδωρος Βασιλακόπουλος, με αφορμή την Παγκόσμια Ημέρα Λεμφώματος.
Όπως τόνισε ο καθηγητής, «για τις κυτταρικές θεραπείες (CAR-T cells) υπάρχουν περιορισμοί που αφορούν τις υπάρχουσες υποδομές (χώροι, κλίνες μονάδων εντατικής θεραπείας, υποστήριξη από άλλες ειδικότητες, διαδικασίες). Γι΄αυτό, απαιτούνται εξειδικευμένα και πιστοποιημένα Κέντρα. Οι διαδικασίες πιστοποίησης είναι πολύπλοκες και απαιτούν σημαντική επιπρόσθετη εργασία από το προσωπικό των μονάδων, αλλά επιπλέον έχουν και κόστος.
Μέχρι στιγμής έχουν πιστοποιηθεί 7 Κέντρα και συγκεκριμένα 4 στην Αθήνα, ένα στη Θεσσαλονίκη, ένα στην Πάτρα και ένα στην Κρήτη, ενώ προ 2-3 ετών ήταν μόνο 3.
Η αυξανόμενη δυνατότητα απορρόφησης ασθενών με την ήδη υφιστάμενη αλλά και μελλοντική επέκταση της πιστοποίησης Κέντρων για κυτταρικές θεραπείες πιστεύω ότι θα επαρκέσει για την απορρόφηση των ασθενών που πληρούν τις εγκεκριμένες ενδείξεις, που σταδιακά διευρύνονται, και τις επιπρόσθετες αναγκαίες προϋποθέσεις για να λάβουν CAR-T cells.
Τα CART cells αποτελούν μια καινοτόμο θεραπευτική επιλογή που αφορά τα λεμφώματα υψηλής κακοήθειας από Β-κύτταρα (λεμφώματα από μεγάλα κύτταρα, πρωτοπαθή λεμφώματα μεσοθωρακίου, μετατροπή χαμηλής κακοηθείας Β-λεμφωμάτων), το λέμφωμα μανδύα και τα οζώδη λεμφώματα.
Επιλέξιμοι είναι οι ασθενείς με υποτροπιάζουσα/ανθεκτική νόσο υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις ως προς τις προηγουμένως χορηγηθείσες θεραπείες και τη γενική κατάσταση των ασθενών και τις συνυπάρχουσες παθήσεις».
Προσβάσιμες οι θεραπείες
Πάντως, παρά την έλλειψη Μητρώου Καρκίνου στη χώρα, που θα μπορούσε να βελτιώσει τον σχεδιασμό των πολιτικών υγείας κατά της νόσου, εντούτοις, ο κ. Βασιλακόπουλος σημείωσε πως στην Ελληνική πραγματικότητα η πρόσβαση των ασθενών στις νεότερες θεραπείες είναι πολύ ικανοποιητική, «ενδεχομένως δε και καλύτερη σε σχέση με άλλες πιο εύρωστες χώρες. Η πρόσβαση είναι απρόσκοπττη στις εγκεκριμένες θεραπείες, που είναι εμπορικά διαθέσιμες.
Πρόσβαση όμως υπάρχει και σε επερχόμενες, μη εισέτι εγκεκριμένες αλλά υποσχόμενες θεραπείες. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω της ανάπτυξης στον τομέα των κλινικών μελετών αλλά και της παροχής προγραμμάτων πρώιμης πρόσβασης».
Η νόσος
Δίνοντας την «εικόνα» της νόσου, ο κ. Βασιλακόπουλος σημείωσε πως «Τα λεμφώματα είναι κακοήθεις παθήσεις του λεμφικού ιστού. Είναι δηλαδή στην κυριολεξία αυτό που θα έπρεπε να αποκαλούμε «καρκίνο στην λεμφαδένων», παρ' ότι ο όρος αυτός χρησιμοποιείται για να υποδηλώσει και την προσβολή των λεμφαδένων από άλλους συμπαγείς όγκους, τη μεταστατική δηλαδή προσβολή τους από όγκους άλλων οργάνων (μαστός, πνεύμων, έντερο, στομάχι, προστάτης κλπ). Εκτός όμως από το ότι τα λεμφώματα προσβάλλουν πρωτογενώς τους λεμφαδένες στη συνηθέστερη μορφή τους, αρκετά συχνά προσβάλλουν και άλλες δομές του ανθρωπίνου οργανισμού και στην πράξη μπορεί να προσβάλουν οποιοδήποτε όργανο.
Στα λεμφώματα δεν έχει νόημα η έννοια της μετάστασης καθώς η νόσος πολύ συχνά είναι ούτως ή άλλως γενικευμένη ακόμα και εάν αυτό δεν είναι αντιληπτό με τις συμβατικές μεθόδους. Έτσι το «δόγμα» ότι οι περισσότεροι συμπαγείς όγκοι – «καρκίνοι» – οργάνων είναι ανίατοι όταν δώσουν εμφανείς μεταστάσεις δε βρίσκει εφαρμογή στα κακοήθη λεμφώματα, όπου – όσο γενικευμένη κι εάν είναι η νόσος – υπάρχει δυνατότητα ίασης, η οποία εξαρτάται κυρίως από τον ιστολογικό υπότυπο της νόσου, κατά πόσον δηλαδή είναι ιάσιμος.
Η συχνότητα
Τα κακοήθη λεμφώματα είναι σχετικά συχνά νεοπλάσματα. Με όρους ετήσιας επίπτωσης το λέμφωμα Hodgkin παρουσιάζεται με 3 νέες περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού, ενώ τα μη-Hodgkin λεμφώματα με περίπου 20 νέες περιπτώσεις ανά 100.000, πράγμα που σημαίνει ότι στην Ελλάδα έχουμε περίπου 350 νέες περιπτώσεις λεμφώματος Hodgkin κάθε χρόνο, ενώ για τα μη-Hodgkin λεμφώματα ο αριθμός αυτός είναι πολύ μεγαλύτερος και ξεπερνά τις 2000 χωρίς όμως αυτό να είναι προσδιορισμένο με ακρίβεια στον Ελληνικό χώρο.
Δεδομένης της έλλειψης μητρώου ασθενών, το Τμήμα Λεμφοϋπερπλαστικών Νόσων της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας ανέπτυξε μητρώο καταγραφής ασθενών με λεμφώματα (registry), το οποίο θα ενεργοποιηθεί τους επόμενους μήνες και θα επιτρέψει τον ακριβέστερο προσδιορισμό της επίπτωσης των νοσημάτων αυτών στον Ελληνικό πληθυσμό. Επιπλέον θα δώσει σημαντικές πληροφορίες για τον αριθμό ασθενών που δυνητικώς χρειάζονται καινοτόμες -και συχνά πολύ δαπανηρές- θεραπείες που θα μπορούσε να βοηθήσει στις διαδικασίες έγκρισης και διαπραγμάτευσης. Τέλος θα επιτρέψει τον πιο αξιόπιστο σχεδιασμό αναδρομικών μελετών για τα λεμφώματα και θα διευκολύνει την ένταξη ασθενών σε προοπτικές κλινικές μελέτες.
Κατηγορίες λεμφωμάτων
Αδρά υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες κακοήθων λεμφωμάτων: Το λέμφωμα Hodgkin και τα μη-Hodgkin λεμφώματα. Το λέμφωμα Hodgkin αποτελεί μία σχετικώς ομοιογενή βιολογικά νοσολογική οντότητα. Αντιθέτως, τα μη-Hodgkin λεμφώματα παρουσιάζουν εξαιρετική ετερογενή βιολογική συμπεριφορά, έτσι ώστε να μην είναι δυνατόν να διατυπωθούν γενικόλογες απόψεις επί της κλινικής τους εικόνας (συμπτωμάτων και αντικειμενικών ευρημάτων), της απαιτούμενης θεραπείας και της πρόγνωσης, εάν δεν είναι γνωστός ο ακριβής υπότυπος της νόσου. τα μη-Hodgkin λεμφώματα κατατάσσονται σε λεμφώματα Β-προέλευσης (85% του συνόλου) και Τ-προέλευσης (15% των περιπτώσεων) και συνολικά οι υπότυποί τους ξεπερνούν τους 70!
Οι αιτίες της νόσου
Γενικά η αιτιολογία στη μεγάλη πλειοψηφία των κακοήθων λεμφωμάτων είναι άγνωστη. Σε ορισμένες περιπτώσεις εμπλέκονται ιοί, όπως ο Epstein-Barr, και σε άλλες μικροβιακοί παράγοντες, όπως το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στο λέμφωμα στομάχου τύπου MALT. Οι ασθενείς με HIV λοίμωξη εμφανίζουν πολύ αυξημένη συχνότητα ανάπτυξης λεμφωμάτων λόγω της σοβαρής ανοσολογικής ανεπάρκειας.
Συμπτώματα
Ο κ. Βασιλακόπουλος αναφερόμενος στα συμπτώματα της νόσου σημείωσε πως «το κύριο σύμπτωμα είναι η ψηλάφηση διογκωμένων λεμφαδένων από τον ασθενή χωρίς άλλα συμπτώματα. Ασθενείς με πιο προχωρημένη νόσο μπορεί να εμφανίζουν τα λεγόμενα Β-συμπτώματα, δηλαδή ανεξήγητο πυρετό που να επιμένει, νυκτερινές εφιδρώσεις ή απώλεια βάρους. Επίμονος κνησμός, βήχας ή δύσπνοια επίσης μπορεί να αποτελούν συμπτώματα λεμφώματος. Γενικά όμως, τα λεμφώματα μπορεί να προσβάλουν οποιοδήποτε όργανο και να έχουν ποικίλες εκδηλώσεις.
Τύποι λεμφωμάτων
Καθώς οι τύποι λεμφωμάτων είναι πολλοί, ο καθηγητής εξήγησε ότι τα κακοήθη λεμφώματα εμφανίζουν σημαντικές διαφορές ως προς τη θεραπεία και την πρόγνωση. «Υπάρχουν λεμφώματα που είναι ιάσιμα στην μέγιστη πλειοψηφία των περιπτώσεων αλλά και λεμφώματα που είναι ανίατα και οδηγούν στο θάνατο είτε ταχύτατα είτε μετά από πολλά έτη, όπως και πολλές ενδιάμεσες περιπτώσεις.
Γενικά το λέμφωμα Hodgkin και τα λεμφώματα υψηλής κακοήθειας από Β-κύτταρα (λεμφώματα από μεγάλα κύτταρα, πρωτοπαθή λεμφώματα μεσοθωρακίου) είναι νοσήματα ιάσιμα, παρ' ότι υπάρχουν υποομάδες ασθενών που υποκύπτουν στη νόσο. Αυτή η δυσμενής έκβαση, όταν συμβαίνει, συμβαίνει μετά από μακρές περιόδους στο λέμφωμα Hodgkin αλλά εντός μηνών ή ολίγων ετών στα υψηλής κακοηθείας λεμφώματα.
Αντίθετα, τα λεμφώματα χαμηλής κακοηθείας είναι σχεδόν στο σύνολό τους ανίατα, πλην περιπτώσεων εντοπισμένης νόσου. Σε αντίθεση όμως με τα υψηλής κακοηθείας, τα λεμφώματα χαμηλής κακοηθείας εμφανίζουν μακρά κλινική πορεία και μπορεί να μην έχουν κλινική σημασία και επίδραση στο προσδόκιμο ζωής, ιδίως σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας όπου είναι και πολύ συχνότερα».
Η διάγνωση
Η διάγνωση γίνεται με την ιστολογική εξέταση (βιοψία) λεμφαδένος ή κάποιου προσβεβλημένου οργάνου. Στη διάγνωση και σταδιοποίηση βοηθά η απεικόνιση με αξονικές τομογραφίες και τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET-Scan) καθώς και η βιοψία μυελού των οστών.
Θεραπευτικές επιλογές
Σήμερα διαθέτουμε πολλές και αποτελεσματικές θεραπευτικές επιλογές για τη θεραπεία των κακοήθων λεμφωμάτων.
Κορμός της θεραπείας στις περισσότερες περιπτώσεις είναι η χημειοθεραπεία και συχνά συνδυάζεται με ανοσοθεραπεία, η οποία αυξάνει την αποτελεσματικότητα της αγωγής.
Η ακτινοθεραπεία αποτελεί κυρίως επικουρική θεραπευτική προσέγγιση, ενώ νεότερες μορφές ανοσοθεραπείας και κυτταρικές θεραπείες έχουν δώσει εξαιρετικά αποτελέσματα σε ασθενείς που στο πρόσφατο παρελθόν είχαν εξαιρετικά δυσμενή πρόγνωση.
Η μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων, κυρίως η αυτόλογη (από τον ίδιο τον ασθενή) αλλά και η αλλογενής (από άλλο δότη) έχουν ιδιαίτερη θέση σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα ή ανθεκτική στη θεραπεία νόσο και συγκεκριμένους υποτύπους λεμφωμάτων και αποτελούν επιλογές που μπορεί να οδηγήσουν επίσης σε οριστική ίαση ασθενών, που επίσης θα είχαν δυσμενή πρόγνωση.
Συνοπτικά, οι διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές οδηγούν στην ίαση την πλειονότητα των ασθενών με λέμφωμα Hodgkin και λεμφώματα υψηλής κακοήθειας από Β-κύτταρα καθώς και με λεμφώματα χαμηλής κακοηθείας εντοπισμένου σταδίου (κυρίως οζώδη). Επίσης έχουν επιμηκύνει σημαντικά την επιβίωση των ασθενών με χαμηλής κακοηθείας Β-λεμφώματα καθώς και υποομάδων ασθενών με Τ-λεμφώματα που έχουν δυσμενή πρόγνωση (κυρίως ωφελούνται οι ασθενείς με αναπλαστικό λέμφωμα).