Οι γιατροί του ακτινολογικού τμήματος είχαν μπερδευτεί. Η ακτινογραφία της Αργυρούλας ήταν καθαρή. Είχαν εξαφανιστεί πλήρως οι πλευριτικές συλλογές που είχαν εντοπιστεί σε προηγούμενη ακτινογραφία. Το μυστήριο λύθηκε, όταν τελικά διαπιστώθηκε ότι ταυτόχρονα νοσηλεύονταν δύο Αργυρούλες, με το ίδιο επώνυμο και την ίδια πάνω κάτω ηλικία (83 ετών η μία, 81 ετών η άλλη) στην ίδια κλινική του νοσοκομείου(!), αλλά σε διαφορετικούς θαλάμους και με διαφορετικούς ειδικευόμενους να έχουν αναλάβει την κάθε ασθενή. Και δεν είχε φροντίσει κάποιος από την κλινική να επιστήσει την προσοχή όλων για το ενδεχόμενο λάθους λόγω της ομοιότητας στα στοιχεία των δύο ασθενών. Οι δύο Αργυρούλες ήταν τυχερές γιατί το λάθος αυτό, το οποίο συνέβη πριν από περίπου τρία χρόνια σε νοσοκομείο του λεκανοπεδίου, αποκαλύφθηκε εγκαίρως. Μόνο που η Αργυρούλα με τους καθαρούς πνεύμονες έλαβε λόγω της παρεξήγησης διουρητικό, χωρίς –ευτυχώς– επιπτώσεις στην υγεία της.
Αποϊδρυματοποίηση για τα ψυχιατρικά νοσοκομεία του ΕΣΥ
Αυτό δεν ισχύει πάντα. Η απουσία ασφαλούς συστήματος ταυτοποίησης ασθενών θεωρείται ένας από τους συχνούς λόγους ιατρικών λαθών (όπως μετάγγιση που δεν έπρεπε να γίνει, χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, ή και επέμβαση σε λάθος ασθενή) και εκτιμάται ότι μπορούν να οδηγήσουν σε μόνιμες βλάβες και αναπηρίες ακόμα και απώλεια ζωής. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, περίπου το 9% των λαθών λόγω μη ταυτοποίησης οδηγούν σε προσωρινές ή μόνιμες βλάβες. Πολυκεντρική μελέτη στις ΗΠΑ σε 181 μονάδες υγείας, κατέγραψε 7.600 λάθη στην ταυτοποίηση των ασθενών σε διάστημα 32 μηνών. Το κόστος διαχείρισης της αδυναμίας σωστής αναγνώρισης των ασθενών είναι σχετικά μεγάλο. Είναι ενδεικτικό ότι το 2016 σε ένα μόνο νοσοκομείο μικρής δυναμικότητας (169 κλινών) στις ΗΠΑ, το σχετικό κόστος ανήλθε σε 71.500 δολάρια.
Αυτοψία της «Κ» στο στρατηγείο των εφημεριών
Διεθνής στόχος του ΠΟΥ
Η ορθή ταυτοποίηση των ασθενών αποτελεί έναν από τους έξι Διεθνείς Στόχους για την Ασφάλεια των Ασθενών, όπως έχουν υιοθετηθεί και από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. Για τη χώρα μας η προσπάθεια έχει ξεκινήσει από την περασμένη άνοιξη από τον Οργανισμό Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία Α.Ε. και το υπουργείο Υγείας. Από τον περασμένο Μάρτιο έχουν σταλεί οδηγίες στα νοσοκομεία για την εφαρμογή βραχιολιού ταυτοποίησης σε όλους τους ασθενείς που κάνουν εισαγωγή στα νοσοκομεία. Πρόκειται για ένα εύκαμπτο πλαστικό υλικό στο οποίο αναγράφονται όλα τα στοιχεία ταυτοποίησης του χρήστη.
Η ταυτοποίηση των ασθενών είναι η μόνη απάντηση σε λάθη που οφείλονται σε συμπτώσεις και τα οποία μπορεί να αποδειχθούν μοιραία.
Εγκύκλιος
Η αναπληρώτρια υπουργός Υγείας Μίνα Γκάγκα απέστειλε προχθές νέα επικαιροποιημένη εγκύκλιο στα νοσοκομεία. Σύμφωνα με τη νεότερη εγκύκλιο, κάθε νοσηλευόμενος ασθενής θα πρέπει να φέρει στον καρπό του χεριού του βραχιόλι ταυτοποίησης, το οποίο θα τοποθετείται με την απόφαση εισαγωγής στα νοσοκομεία (από το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών ή από τα τακτικά εξωτερικά ιατρεία), αλλά και κατά τη γέννηση, όταν πρόκειται για νεογνό. Επίσης, ανεξαρτήτως εισαγωγής το βραχιόλι τοποθετείται σε κάθε ασθενή που υποβάλλεται σε χημειοθεραπεία, αιμοκάθαρση, λαμβάνει μακροχρόνια αγωγή ή ή υποβάλλεται σε χειρουργείο μιας ημέρας.
Στο βραχιόλι αναγράφονται από τον/την νοσηλευτή/τρια ή τον μαιευτή/μαία το όνομα, πατρώνυμο, επώνυμο του ασθενούς (όπως αναφέρονται στο φύλλο εισαγωγής του), ο αριθμός μητρώου ασθενούς του νοσοκομείου και η ημερομηνία γέννησης. Τα νεογνά ταυτοποιούνται παρουσία της μητέρας, με ροζ βραχιόλι για τα κορίτσια και μπλε για τα αγόρια, στα οποία αναγράφονται το επίθετο του νεογνού, το ονοματεπώνυμο της μητέρας, το φύλο, η ημερομηνία και ώρα γέννησης και ο αριθμός μητρώου εισαγωγής της μητέρας. Τοποθετούνται πάντα δύο βραχιόλια (χέρι και αντίθετο πόδι).
Ενήλικοι ασθενείς που δεν έχουν επικοινωνία με το περιβάλλον και συνοδούς, ταυτοποιούνται ως «άγνωστος 1», «άγνωστος 2» κ.ο.κ., με ημερομηνία προσέλευσης και αριθμό μητρώου.
Το βραχιόλι αφαιρείται ως τελευταία διαδικασία κατά την έξοδο από τον χώρο νοσηλείας. Στα βρέφη αφαιρείται το ένα βραχιόλι κατά το εξιτήριο. Το άλλο αφαιρείται από τους γονείς στο σπίτι.